Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия

Дилором Пулатовна Камилова
Кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог.
Заведующая отделением ЭКО клиники "Мать и дитя Кунцево", главный внештатный специалист по репродуктологии Группы компаний «Мать и дитя», ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФППО 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.

Частота бесплодия в мире 12-15%. В России – 17,5%. Критической, по данным ВОЗ, считается цифра 15%.
Самая важная детерминанта фертильности – это возраст. 85% женщин в возрасте до 25 лет, при регулярной половой жизни в течение года, реализуют репродуктивную функцию. Тогда как этой же части женщин, но старше 35 лет уже необходимо 2 года.

Важная задача в лечении бесплодия – это решить проблему в максимально короткий срок, т.к. диагностика и лечение нередко затягиваются на 5-10 лет (в среднем 7 лет), а женщины все чаще обращаются за помощью уже в позднем репродуктивном возрасте, когда значительно снижается вероятность наступления беременности. И если до 35 лет при помощи ВРТ можно добиться успеха в 45-75% случаев, то после 35 лет уже лишь в 25-35%, а после 43 лет всего 10-15%.

Тесты для диагностики бесплодия

Были одобрены европейским, американским обществом фертильности.

• Тесты, имеющие установленную корреляцию с наступлением беременности
  • Проверка проходимости маточных труб
    • ГСГ
    • Лапароскопия
    • Фертилоскопия
  • Спермограмма
  • Тесты на овуляцию
• Тесты, не всегда коррелирующие с беременностью
• Тесты, которые не коррелируют с беременностью.

Алгоритм диагностики

Обязательное проведение обследования для обоих супругов, что на практике редко соблюдается. Как правило, на первых этапах лишь жена проходит обследование, а некоторые виды диагностики по несколько раз и это продолжается в течение длительного времени (возможно, нескольких лет). А в итоге оказывается, что сперма мужа была непродуктивной, и уже на первых этапах было необходимо воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями.

Алгоритм лечения

Рекомендуется выбирать наиболее эффективный и приводящий к быстрому результату метод лечения, в зависимости от факторов бесплодия. Это может быть стимуляция, оперативное вмешательство или сразу ЭКО. Тактика, используемая сегодня, когда один и тот же метод лечения назначается повторно в течение длительного времени, неэффективна. Женщина теряет несколько лет.

Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия

Возраст супругов

Снижается овариальный резерв, развиваются хромосомные мутации, некомпенсированные генетические отклонения у эмбриона, процессы апоптоза преобладают над пролиферативными. И все это вкупе обуславливает снижение частоты наступления беременности с возрастом.

Подходы к диагностике в зависимости от возраста

• Младше 35 лет
  • Лапароскопия
  • ГСГ
  • Оценка овуляции
• Старше 35 лет
  • Клиническое обследование для решения вопроса о перспективах проведения стимуляции овуляции и вынашивания беременности.

Выбор метода лечения в зависимости от возраста

• Младше 35 лет
  • Лапароскопия
  • Лечение эндометриоза
  • Стимуляция овуляции
  • Инсеминация
• Старше 35 лет
  • ЭКО

Причины бесплодия и точность диагностики

Очень важно определить фактор бесплодия, чтобы оценить возможность наступления естественной беременности и выбора наиболее эффективного метода лечения.

Длительность бесплодия и качество лечения

Важный фактор, позволяющий оценить перспективность того или иного вида лечения. При правильном подходе к диагностике и учету возраста, длительность бесплодия перестанет быть значимой.

Факторы бесплодия

Трубно-перитонеальный фактор – основной

Подозреваем в следующих случаях

• Осложненное течение беременности и родов в анамнезе
• Аборты
• Рецидивирующие воспалительные процессы гениталий
• Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.

Диагностика

• Наиболее распространенные методы диагностики ГСГ и УСГС – наименее эффективны и дают до 40% ложных результатов, т.к. локализация спаек может не препятствовать прохождению контраста, но сделать невозможным оплодотворение и наоборот. Наиболее информативные методы диагностики – это фертилоскопия и диагностическая лапароскопия.
• Лапароскопия дает возможность максимально точно определить проходимость маточных труб, их подвижность и распространенность спаечного процесса. Этот метод позволяет сэкономить время пациентке и уже на начальном этапе озвучить все возможные варианты развития событий и перспективы. Рекомендуется всем женщинам, обратившимся за помощью по поводу не наступающей беременности. Более того, мы не имеем право без лапароскопии ставить окончательный диагноз – бесплодие.

Лечение

Диагностическая лапароскопия может стать сразу и лечебной. Во время операции удаляются очаги эндометриоза и восстанавливается проходимость маточных труб. Такое лечение чаще всего дает наступление беременности в ближайшие 8-12 месяцев. Эффективность оперативного вмешательства 5-35% и повторные аналогичные процедуры бесперспективны. Если через год после лапароскопии не наступила беременность, рекомендуется ЭКО. Подобная тактика позволяет добиться беременности у женщины в еще молодом возрасте. Сокращает количество диагностических процедур и время лечения бесплодия с 5-10 до 1-2 лет. Женщина четко знает, что ее ждет на каждом временном промежутке. Однако, все это касается только женщин младше 35. Старше 35 лет сразу рекомендуется ЭКО.

Эндометриоз

Подозреваем в следующих случаях

• Фертильная сперма, проходимые маточные трубы, овуляторный менструальный цикл.
• Отсутствие жалоб у пациентки. В некоторых случаях возможна диспареуния, болезненные менструации.

Диагностика

Как правило, УЗИ хорошо выявляет аденомиоз и эндометриоидные кисты. Нераспространенный процесс, когда поражены лишь яичники, может быть диагностирован только лапароскопически, поэтому при неясной этиологии бесплодия, лапароскопия обязательна. Очаги эндометриоза, обнаруженные при лапароскопии сразу подвергаются деструкции – в половине случаев эта мера дает наступление беременности в течение ближайших 9 месяцев. Дополнительно лапароскопия дает возможность оценить состояние маточных труб.

Лечение

Учитывая то, что после оперативного вмешательства эндометриоз рецидивирует через некоторое время, помимо лапароскопии рекомендуется непрерывный прием прогестерона (преимущественно дегидростерон) в течение 3-4 месяцев. После этого – регулярная половая жизнь, при условии, что партнер здоров. В ежедневном контроле овуляции нет необходимости.
Если беременность не наступает в течение 9 месяцев, рекомендуется ЭКО, т.к. повторное комплексное лечение бесперспективно, а сама беременность положительно скажется на течении эндометриоза и снизит вероятность рецидива в будущем.

Эндокринное бесплодие. Нарушение процесса овуляции

Наблюдается при нарушении эндокринной функции яичников, надпочечников или щитовидной железы.

Диагностика

Гормональное обследование, тесты на овуляцию и УЗИ в динамике. Тесты на овуляцию – это наиболее доступный и точный метод диагностики. Следить за ней необходимо в течение хотя бы 2-х месяцев, т.к. у здоровой молодой женщины, 10 циклов в год – ановуляторные. УЗИ проводится по несколько раз в каждую фазу цикла, для того, чтобы проследить за ростом доминантного фолликула. Если тесты показывают отсутствие овуляции, а УЗИ отсутствие роста фолликула и у женщины имеются нарушения менструального цикла, то мы можем говорить о хронической ановуляции. При регулярном менструальном цикле, хронической ановуляции быть не может.

Лечение

• Гормональное – стимуляция овуляции в течение 6 месяцев. Эффективно у 70% пациенток. При недостаточности коры надпочечников, гиперандрогении, гипотериозе и т.д., коррекция этих нарушений дает восстановление овуляторного менструального цикла.
• Еще одним методом лечения, сопоставимым по эффективности со стимуляцией, является лапароскопический дриллинг – монополярные насечки на небольшую глубину в яичниках. Метод предпочтителен у молодых женщин для сохранения репродуктивных функций в будущем, т.к. клиновидная резекция и каутеризация резко ограничивает овариальный резерв и в некоторых случаях уже в первые сутки после операции дает повышение ФСГ с признаками подавленной функции яичников.

При отсутствии эффекта от гормональной стимуляции или дриллинга в течение 6-12 месяцев, рекомендуется ЭКО с тем, чтобы минимизировать гормональное воздействие на пациентку и добиться беременности в молодом возрасте.

Мужской фактор

Диагностика

Должна проводиться при первичном обращении пары за помощью. Если на спермограмме резко снижено количество сперматозоидов или их подвижность, изменена морфология, то рекомендуется консультация андролога и, скорее всего, единственным выходом из ситуации станет использование современных репродуктивных технологий.

Лечение

В некоторых случаях, при субфертильной сперме – более 15 млн , после обработки спермы, можно начинать с инсеминации в дни предполагаемой овуляции. Проводится в среднем 3-4 инсеминации до 6 месяцев. В этот период даже женщинам с нормальным овуляторным циклом, рекомендуется стимуляция яичников, т.к. это увеличивает количество фолликулов, создает благоприятный гормональный фон и повышает шансы на беременность. После применения данного метода, беременность наступает в 20% случаев.
При выраженных изменениях в спермограмме, рекомендуется ЭКО. Широко используется и рекомендуется метод ИКСИ. В данном случае он не столь эффективен, как при нормальной спермограмме, но также дает большое количество беременностей.
Несмотря на то, что причиной бесплодия в паре является мужской фактор, основную гормональную нагрузку несет женщина. Даже женщины с нормальным овуляторным циклом, подвергаются стимуляции для получения нескольких ооцитов, т.к. не все эмбрионы могут оказаться состоятельными и перспективными в плане будущей беременности.
Стоит помнить, что снижение концентрации сперматозоидов, может быть единственным проявлением муковисцидоза, поэтому нужно генетическое исследование.

Неясный генез

Встречается редко. Подобный диагноз может звучать только в том случае, если проведены все современные методы диагностики бесплодия, включая лапароскопию, и причина отсутствия беременности не найдена.

Рекомендации

Стимуляция овуляции+инсеминация 3-6 месяцев. При отсутствии эффекта – ЭКО. Как правило, эмбриологи уже могут увидеть причину бесплодия. Показательно качество половых клеток, способность их к оплодотворению и качество самих эмбрионов. Поэтому пациентам с неясным генезом бесплодия, также, своевременно должна прозвучать рекомендация по ЭКО.

Маточный фактор

При удаленной матке, после проведенных реконструктивных операций, фиброзе, синехиях, полипах, нарушении рецептивности эндометрия и других состояниях, когда вынашивание не представляется возможным, предлагается альтернативная программа ЭКО - «суррогатное материнство». Это полностью легализированная и юридически защищенная программа.

Предварительное обязательное обследование перед процедурой ЭКО

• RW, ВИЧ, гепатиты В и С.
• Определение группы крови и резус-фактора
• ОАК
• Гемостазиограмма
• Мазок на флору
• Заключение терапевта
• Обязательно спермограмма супруга.

Дополнительное обследование

• Оценка состояния молочных желез и шейки матки. Для безопасного назначения гормональной терапии и вынашивания беременности. Исключение рака и гормональнозависимых опухолей.
• Микроскопическое и микробиологическое исследование микрофлоры.
• Оценка гормонального фона при нарушенном менструальном цикле.

При воспалительном анамнезе или выявлении абсолютных патогенов, рекомендуется проведение противовоспалительной терапии, назначение антибиотиков широкого спектра действия, возможно, применение физических методов.

При наличии потерь беременности в анамнезе и неудачных попыток ЭКО, рекомендуется проверять следующие спорные показатели

• Антиспермальные тела
• МАR
• Посткоитальный тест
• Иммунный статус
• Интерфероновый статус
• HLA 2 класса
• Мутации генов тромбофилии

Показания для медико-генетического консультирования

• Все пациенты с бесплодием, независимо от возраста
• Возраст старше 35 лет
• Рождение ребенка в семье с хромосомной патологией
• Носительство семейной хромосомной аномалии
• Необструктивная азооспермия.

Нередко показанием к ЭКО служит не бесплодие, а риск рождения ребенка с хромосомной аномалией или тяжелой формой гемолитической болезни. В этих случаях, исследование эмбрионов позволяет выделить и подсадить здоровый эмбрион с перспективой рождения здорового ребенка.

Эндоскопия перед процедурой ЭКО. Показания

• Гидросальпинкс. Обязательное удаление труб перед ЭКО, т.к. опорожняющиеся трубы резко снижают вероятность наступления беременности, а жидкость обладает тератогенным действием.
• Субмукозная миома или узлы более 3 см, деформирующие полость матки надлежат удалению с наложением состоятельных швов. Небольшие узлы и бессимптомную миому лучше не оперировать – она не мешают течению беременности.
• Истинные опухоли яичников, их воспаление – является противопоказанием для ЭКО до выяснения обстоятельств и компенсации их состояния.
• Внутриматочная патология (сенехии, полипы, гиперплазия и т.д.).
• Неоднократные безуспешные попытки ЭКО и привычное невынашивание.

Показания для определения овариального резерва

• Возраст старше 35 лет
• Пациентки с эндокринными нарушениями
• Мультифолликулярные яичники по УЗИ
• Пациентки с оперированными яичниками.

Критерии сниженного овариального резерва

• ФСГ на 2-3 д.м.ц. – более 12 мЕДл
• УЗИ на 2-3 д.м.ц. – число фолликулов, размерами 2-5 мм менее 5.
• Объем яичника менее 3 куб. см.

При сниженном овариальном резерве добиться овуляции другими методами нереально, поэтому рекомендуется альтернативная программа ЭКО – донорство ооцитов.

Ответы на вопросы

Как пациентам частных клиник взять направление на ЭКО по ОМС? Через ЖК по месту жительства или через центр планирования семьи?
Если есть центр планирования округа, то лучше обратиться туда, где главный специалист округа выдаст направление. Но первичное обращение может быть к врачу ЖК, который должен объяснить порядок получения направления и выбора клиники ЭКО. Пациентка вправе сама выбирать клинику.

Пациентка с привычным невынашиванием. По пайпель-биопсии эндометрия с иммуно-гистохимией, выявлено снижение активности рецепторов пргестерона и эстрогенов. Что можно порекомендовать для коррекции данной ситуации? Существуют ли на этот счет какие-то новые рекомендации?
Ежегодно меняются критерии гисто-химической оценки и предлагается оценивать разные показатели, но пока нет какой-либо доказательной базы, идет накопление материала, поэтому в первую очередь стоит ориентироваться на морфологические изменения или на резкое снижение рецептивности по иммуно-гистологии. У таких пациенток мы применяем неспецифическую терапию для улучшения качества эндометрия и это работает. Однако, доказательной базы пока нет, рандомизированных исследований не проводилось. Мы применяем физиотерапию, назначаем сосудистые препараты, длительную циклическую гормональную терапию.

Насколько обосновано применение препарата «Эсмия» для подготовки к ЭКО у женщин с миомой матки в репродуктивном возрасте?
У нас были случаи назначения этого препарата, но к этому стоит подходить индивидуально. Мы предпочитаем сначала получить эмбрионы, если миома не деформирует полость матки, затем смотреть на состояние миомы и решать вопрос о переносе или более радикальном лечении миомы. Нередко осуществляем переносы даже при больших узлах, но не деформирующих полость матки, и затем при кесаревом сечении их удаляем. Всегда стоит взвешивать риск увеличения миомы во время беременности и ее влияния на само течение беременности и риск наличия рубца на матке.

Пациентка на ЭКО с раком шейки матки в анамнезе. Стоит ли как-то учитывать этот диагноз при назначении гормональных препаратов и выбора дозировок?
В данном случае мы проводим стимуляцию без оглядки на анамнез, поскольку рак шейки матки – не является гормонально зависимым заболеванием. Больше должны быть насторожены врачи акушеры-гинекологи, которые ведут беременность, поскольку нередко операции по поводу рака шейки матки являются довольно повреждающими и могут сказаться на течении беременности.

Пациентка с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе и совместимость с партнером по системе HLA. Стоит ли ей предлагать ЭКО?
Совместимость по HLA системе гипотетически может стать причиной невынашивания, но этот факт пока не является доказанным. Тем более, один самопроизвольный выкидыш не является критерием невынашивания беременности. В данном случае можно предложить пациентке введение иммуноглобулинов и препараты прогестерона. При развитии привычного невынашивания можно предложить донорство ооцитов или спермы.

Есть ли у вас опыт работы с пациентками после эмболизации, как метода лечения миомы матки?
Опыт есть. В основной своей массе, эмболизация никак не сказывается на эндометрии и овариальном резерве. Но бывают случаи, когда этот метод лечения все-таки имеет последствия, несмотря на утверждения хирургов, что эмболы очень селективны, поэтому мы стараемся обеспечить эмбрионы до эмболизации. Международными организациями эмолизация не рекомендуется женщинам репродуктивного возраста, имеющим репродуктивные планы. Однако, пока нет однозначного мнения на этот счет.

Пациентке 38 лет. Вторичное бесплодие 10 лет. Стоит ли отправлять ее на диагностическую лапароскопию или не терять времени и сразу ЭКО?
Даже если у этой пациентки хорошие показатели овариального резерва, то лучше ей предложить сразу ЭКО.